Termo de Adesão à FioSaúde

Ficha de Cadastro de Beneficiários da Caixa de Assistência Oswaldo Cruz

Dados do Titular
    • FioSaúde
    • Masculino Feminino
    • Autorizo o débito em conta caso não ocorra o desconto em folha (somente para Banco do Brasil)

    DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE

    • Declaro haver lido, compreendido e aceito integralmente, sem restrições, os termos do regulamento do plano coletivo empresarial oferecido pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE, especialmente: área de abrangência geográfica, padrão de acomodação, valor da mensalidade, coberturas e procedimentos garantidos, exclusões de cobertura, duração do contrato, períodos de carências, atendimento de urgência e emergência, mecanismos de regulação (coparticipação), reajuste e rescisão/suspensão.
    • Que tive acesso ao Regulamento, ao Guia de Leitura Contratual e ao Manual de Orientação para contratação de planos de saúde, disponibilizados no site da FIOSAUDE, na forma da legislação em vigor.
    • Que os pedidos de inclusão e exclusão de beneficiários (titular e dependentes) deverão ser feitos diretamente à FIOSAUDE, responsável pela verificação das condições de elegibilidade elou dos documentos exigidos para comprovação de laços de parentesco.
    • Que a cobrança das mensalidades e demais obrigações financeiras (coparticipações e franquias) decorrentes da prestação de serviços de assistência à saúde não descontados em folha deverão ser quitados por meio de fichas de compensação bancária nos vencimentos indicados pela FIOSAUDE.
    • Que, em caso de inobservância do prazo estabelecido para pagamento das mensalidades e coparticipações, estas ficarão sujeitas à multa de 2% (dois por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, acrescidos de correção monetária.
    • Que tenho ciência que a FIOSAUDE poderá excluir ou suspender a assistência à Saúde dos beneficiários quando houver interrupção do pagamento das contribuições, inclusive em função da inscrição de meus dependentes, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência da inscrição.
    • Que é de minha inteira responsabilidade manter o endereço atualizado de correspondência comunicando à FIOSAUDE eventuais mudanças, não sendo futuramente admitidas alegações quanto ao não recebimento de avisos despachados por via postal.
    • Que o cancelamento de inscrição de qualquer beneficiário(a) somente poderá ser acolhido e processado mediante a devolução da respectiva carteira personalizada válida, obrigando-me a ressarcir à FIOSAUDE por todas as despesas indevidas realizadas após a data de exclusão do plano de saúde.
    • Que me responsabilizo integralmente por todo e qualquer débito decorrente de despesas efetuadas indevidamente por mim e meus dependentes, a partir desta data.
    • Que as informações por mim prestadas neste Termo de Adesão são verdadeiras assumindo integral responsabilidade perante a FIOSAUDE e terceiros.
    • Que a data de início da garantia de cobertura assistencial (vigência) e da contagem dos prazos de carências, no caso de inscrição nos planos Total Saúde I, Total Saúde II e Fundamental, dar-se-á no primeiro dia do mês seguinte ao do recebimento deste termo de adesão pela FioSaúde, ressalvadas as inscrições com exercício de portabilidade de carências. Nesse caso, a data de início será a partir da data em que a FIOSAUDE deferir o pedido de portabilidade.
    • Autorizo a FIOSAUDE a descontar em folha de pagamento os valores das mensalidades, coparticipações, franquias e demais obrigações financeiras decorrentes da prestação de serviços de assistência à saúde em prol deste titular e dependentes.
    Dados de dependentes / dependentes econômicos
      • Copiar endereço do titular
      • Nome:
      • Grau de parentesco:
      • Plano:
      • Sexo: Masculino Feminino
      • Nome da mãe:
      • Data de nascimento:
      • Estado civil:
      • CPF:
      • RG nº:
      • Órgão:
      • Data de expedição:
      • E-mail:
      • CEP:
      • Endereço:
      • Nº:
      • Complemento:
      • Bairro:
      • Cidade:
      • UF:
      • Tel. Res.:
      • Tel. Com.:
      • Celular:

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      DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA SOBRE O TRATAMENTO DE DADOS

      • O(a) Beneficiário(a), titular dos dados, sensíveis ou não, declara, para os devidos fins, que tem total ciência que os seus dados pessoais elou sensíveis serão tratados pela FIOSAÚDE, por seus diretores, empregados, prepostos, colaboradores, prestadores de serviços e por outras empresas por ela contratadas, agências reguladoras, prestadores de serviços, entidades governamentais ou não governamentais, com o objetivo principal de atendimento das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Regulamento do Plano, que visa prestar serviços de Plano de Saúde aos seus beneficiários.

      • Os dados serão tratados enquanto houver necessidade, principalmente até que cessem todos os prazos prescricionais, podendo ainda a FIOSAÚDE mantê-los armazenados nos termos estabelecidos pela legislação vigente. Maiores detalhes sobre o tratamento de dados no decorrer da relação entre a FIOSAÚDE e o(a) Beneficiário(a) estão em nosso Aviso de Privacidade e no link: https://www.fiosaude.org.br/fiosaude/lgpd/

      • O titular dos dados declara ainda ter ciência das responsabilidades dos agentes que realizarão o tratamento e que quando houver infração à Lei Geral de Proteção de Dados, por parte do controlador ou do operador, em razão do exercício de atividade de tratamento de dados pessoais, causando dano patrimonial, moral, individual ou coletivo, em violação à legislação de proteção de dados pessoais, os mesmos serão obrigados a repará-lo.

      • Nos termos do artigo 18 da Lei Geral de Proteção de Dados, o titular dos dados pessoais tem direito a:
      • Ⅰ - Confirmação da existência de tratamento.
      • Ⅱ - Acesso aos dados.
      • Ⅲ - Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados.
      • Ⅳ - Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto nesta Lei.
      • Ⅴ - Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto, mediante requisição expressa, de acordo com a regulamentação da autoridade nacional, observados os segredos comercial e industrial.
      • Ⅵ - Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, exceto nas hipóteses previstas no art. 16 da LGPD.
      • Ⅶ - Informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados.
      • Ⅷ - Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa.
      • Ⅸ - Revogação do consentimento, nos termos do S 50 do art. 8 0 da LGPD.

      • Tais direitos poderão ser exercidos pessoalmente, na Av. Brasil, n. 4036, 30 andar, Manguinhos, Rio de Janeiro, CEP: 21040-361, no telefone (21) 3865-1823, elou por e-mail no endereço eletrônico dpo@fiosaude.org.br.

      • Por fim, o titular dos dados pessoais, sensíveis ou não, está ciente que a FIOSAÚDE poderá armazenar os dados em empresas de prestação serviços de armazenamento na nuvem.

      FioSaúde - 2024