Termo de Adesão à FioSaúde

Ficha de Cadastro de Beneficiários da Caixa de Assistência Oswaldo Cruz

Dados do Titular
    • Masculino Feminino
    • Autorizo o débito em conta caso não ocorra o desconto em folha (somente para Banco do Brasil)

    DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE

    • Declaro haver lido, compreendido e aceito integralmente, sem restrições, os termos do regulamento do plano coletivo empresarial oferecido pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE, especialmente: área de abrangência geográfica, padrão de acomodação, valor da mensalidade, coberturas e procedimentos garantidos, exclusões de cobertura, duração do contrato, períodos de carências, atendimento de urgência e emergência, mecanismos de regulação (coparticipação), reajuste e rescisão/suspensão.
    • Que recebi cópia do Regulamento, do Guia de Leitura Contratual e do Manual de Orientação para contratação de planos de saúde, na forma da legislação em vigor.
    • Que os pedidos de inclusão e exclusão de beneficiários (titular e dependentes) deverão ser feitos diretamente à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE, responsável pela verificação das condições de elegibilidade e/ou dos documentos exigidos para comprovação de laços de parentesco.
    • Que a cobrança das mensalidades e demais obrigações financeiras (coparticipações e franquias) decorrentes da prestação de serviços de assistência à saúde não descontados em folha deverão ser quitados através de boleto bancário no vencimento indicado pela FioSaúde.
    • Que em caso de inobservância do prazo estabelecido para pagamento das mensalidades e coparticipações, estas ficarão sujeitas à multa de 2% (dois por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, acrescidos de correção monetária.
    • Que tenho ciência que a FioSaúde poderá excluir ou suspender a assistência à Saúde dos beneficiários quando houver interrupção do pagamento das contribuições, inclusive em função da inscrição de meus dependentes, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência da inscrição.
    • Que é de minha inteira responsabilidade manter o endereço atualizado de correspondência comunicando à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE eventuais mudanças, não sendo futuramente admitidas alegações quanto ao não recebimento de avisos despachados por via postal.
    • Que o cancelamento de inscrição de qualquer usuário somente poderá ser acolhido e processado mediante a devolução da respectiva carteira personalizada válida, obrigando-me a ressascir à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE por todas as despesas indevidas realizadas após a data de exclusão do plano de saúde.
    • Que me responsabilizo integralmente por todo e qualquer débito decorrente de despesas efetuadas indevidamente por mim e meus dependentes a partir desta data.
    • Que as informações por mim prestadas neste Termo de Adesão são verdadeiras assumindo integral responsabilidade perante à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE e terceiros.
    • Autorizo a FIOSAUDE a descontar em folha de pagamento os valores das mensalidades, coparticipações, franquias e demais obrigações financeiras decorrentes da prestação de serviços de assistência à saúde em prol deste Titular e dependentes.
    Dados de dependentes / dependentes econômicos
      • Copiar endereço do titular
      • Nome:
      • Grau de parentesco:
      • Plano:
      • Sexo: Masculino Feminino
      • Nome da mãe:
      • Data de nascimento:
      • Estado civil:
      • CPF:
      • RG nº:
      • Órgão:
      • Data de expedição:
      • E-mail:
      • CEP:
      • Endereço:
      • Nº:
      • Complemento:
      • Bairro:
      • Cidade:
      • UF:
      • Tel. Res.:
      • Tel. Com.:
      • Celular:

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