Inscrição - FioSaúde

Termo de Adesão à FioSaúde

Ficha de Cadastro de Beneficiários da Caixa de Assistência Oswaldo Cruz

Dados do Titular

Nome:
Patroc.:
Matr. Siape/Patrocinadora:

Plano:
CPF:
Sexo: Masculino Feminino
Data de Nascimento:

RG nº:
Órgão Expedidor:
Data da Emissão:
Estado Civil:

Data de exercício/admissão na patrocinadora:
Nome da mãe:

CEP:
Endereço:
Nº:

Complemento:
Bairro:
Cidade:

UF:
Tel. Res.:
Tel. Com.:
Celular:

Banco:
Agência:
Tipo de Conta:
Número da Conta:

E-mail:
Lotação (unidade):

Declaração de Nascido vivo:

Autorizo o débito em conta caso não ocorra o desconto em folha (somente para Banco do Brasil)

DECLARAÇÃO E TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro haver lido, compreendido e aceito integralmente, sem restrições, os termos do regulamento do plano coletivo empresarial oferecido pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE, especialmente: área de abrangência geográfica, padrão de acomodação, valor da mensalidade, coberturas e procedimentos garantidos, exclusões de cobertura, duração do contrato, períodos de carências, atendimento de urgência e emergência, mecanismos de regulação (coparticipação), reajuste e rescisão/suspensão.
Que recebi cópia do Regulamento, do Guia de Leitura Contratual e do Manual de Orientação para contratação de planos de saúde, na forma da legislação em vigor.
Que os pedidos de inclusão e exclusão de beneficiários (titular e dependentes) deverão ser feitos diretamente à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE, responsável pela verificação das condições de elegibilidade e/ou dos documentos exigidos para comprovação de laços de parentesco.
Que a cobrança das mensalidades e demais obrigações financeiras (coparticipações e franquias) decorrentes da prestação de serviços de assistência à saúde não descontados em folha deverão ser quitados através de boleto bancário no vencimento indicado pela FioSaúde.
Que em caso de inobservância do prazo estabelecido para pagamento das mensalidades e coparticipações, estas ficarão sujeitas à multa de 2% (dois por cento) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, acrescidos de correção monetária.
Que tenho ciência que a FioSaúde poderá excluir ou suspender a assistência à Saúde dos beneficiários quando houver interrupção do pagamento das contribuições, inclusive em função da inscrição de meus dependentes, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência da inscrição.
Que é de minha inteira responsabilidade manter o endereço atualizado de correspondência comunicando à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE eventuais mudanças, não sendo futuramente admitidas alegações quanto ao não recebimento de avisos despachados por via postal.
Que o cancelamento de inscrição de qualquer usuário somente poderá ser acolhido e processado mediante a devolução da respectiva carteira personalizada válida, obrigando-me a ressascir à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE por todas as despesas indevidas realizadas após a data de exclusão do plano de saúde.
Que me responsabilizo integralmente por todo e qualquer débito decorrente de despesas efetuadas indevidamente por mim e meus dependentes a partir desta data.
Que as informações por mim prestadas neste Termo de Adesão são verdadeiras assumindo integral responsabilidade perante à CAIXA DE ASSISTÊNCIA OSWALDO CRUZ - FIOSAUDE e terceiros.
Autorizo a FIOSAUDE a descontar em folha de pagamento os valores das mensalidades, coparticipações, franquias e demais obrigações financeiras decorrentes da prestação de serviços de assistência à saúde em prol deste Titular e dependentes.

Dados de dependentes / dependentes econômicos

Copiar endereço do titular

Nome:
Grau de parentesco:
Plano:

Sexo: Masculino Feminino
Nome da mãe:
Data de nascimento:

Estado civil:
CPF:
RG nº:
Órgão:

Data de expedição:
E-mail:
CEP:

Endereço:
Nº:
Complemento:

Bairro:
Cidade:
UF:

Tel. Res.:
Tel. Com.:
Celular:

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